【被扶養者申告書】
１．	「申告日」及び「申告者氏名」欄は必ず自書（ゴム印、印刷、自書のコピーは不可）としてください。押印は、必ず印影が明瞭になるようにしてください（シャチハタなどの朱肉を使わないスタンプ印は不可)。
２．	被扶養者の氏名、フリガナの記入が間違っている場合は朱書きで訂正してください。
３．	「続柄」欄は、「子」ではなく「長女」・「二男」等と記入してください。
４．	「職業」欄について １）学生等の場合は、学年等を記入してください。 　　［例：大学２年、高校３年、中学１年、小学５年、専門学校１年など］ ２）無職、乳幼児、専業主婦の場合は、必ず「無職」と記入してください。 ３）記載されている内容に変更がある場合は、朱書きで訂正してください。

※※　被扶養者の収入の有無については、十分確認するようにしてください　※※ 　確認が不十分であったために実際は収入があるにもかかわらず無収入であると申請し、遡及取消となった例が多く見られます。 　居住を別にしている被扶養者である場合、特にその傾向があると思われますので、必ず被扶養者本人に確認するようにしてください。

５．	「年間所得推計額｣欄は、その者の恒常的な収入として見込まれる勤労所得、資産所得、事業所得、その他の所得(年金等)のこれからの１年間の推計額を記入してください。 　なお、これらの所得がない場合は、空欄にせず「０」と記入してください。
６．	扶養親族の認定の「有無」欄は、全て「無」と記入してください。

【添付書類】
１．	課税・非課税証明書または無収入証明書など（所得の証明となる書類） 　　平成２２年１月１日現在に在住していた市区町村で発行してもらえます。引越等で居住地が変更になっている場合でも、郵送などで取り寄せることが出来ます。詳しくは発行元の市区町村にお問い合わせください。 　先に平成２２年（平成２１年中の収入）の非課税証明書等を本部事務局・共済組合担当または人事給与システム係に提出済みの場合は、その旨を被扶養者申告書の余白に記載することにより、省略することができます。