| 病気や怪我をしたとき |
| 病気やけがをして療養を受けた時に以下のような場合は届出が必要となります。 ・組合員証が使用できなかった時 ・療養を受ける者の移送費がかかった時 ・治療用装具を必要とした時 ・生血による輸血を受けた時 ・海外で療養を受けた時 |
| 組合員証が使用できなかった時 |
| 【 療 養 費 請 求 書 】 | |
| ○ ※ |
「診療報酬領収済明細書」を添付してください。 「診療報酬明細書」及び「領収書」 最近はこちらの添付書類を依頼しております。 |
| 移 送 費 が 掛 か っ た 時 |
| 移動の目的が保険診療として適切であり、病気やけがにより移動することが困難で、緊急その他やむを得ず医師の指示により交通機関等を利用して、病院または診療所に移送された場合に請求できます。 |
| 【移送費・家族移送費請求書】 | |
| ○ | 請求書に、上記についての医師による証明を受けてください。 |
| ○ | 移送にかかった費用の領収書を添付してください。 |
| 治 療 用 装 具 が 必 要 と な っ た 時 |
| 治療上、治療用装具(関節用装具、コルセット等)の装着が必要とされた場合、その装具の購入代金を組合に請求することが出来ます。 |
| 【 療 養 費 請 求 書 】 | |
| ○ | 以下の書類を添付して下さい。 「治療上、治療用装具を必要とする旨の医師の証明書」 「治療用装具製造費用等の領収書」 |
| 生 血 に よ る 輸 血 を 受 け た 時 |
| 輸血を受けることになった際、医療機関で保有している保存血が不足していた等の理由で、第三者(親子・夫婦・兄弟等以外)から生血を提供してもらうことになった際、金銭の授受が行われた場合は、その費用を組合に請求することが出来ます。 |
| 【 療 養 費 請 求 書 】 | |
| ○ | 以下の書類を添付して下さい。 「医師の証明書」 「生血代金の領収書」 |
| 海 外 で 療 養 を 受 け た 時 |
| 外国出張中などに、傷病によりやむを得ず海外で治療を受けた場合が支給対象となります。治療目的で海外渡航した場合の療養は対象外です。 長期間出張等することが事前にわかっている場合は、ご連絡ください。 |
| 【 療 養 費 請 求 書 】 | |
| ○ |
以下の書類を添付して下さい。 「診療報酬明細書」 「療養費の領収書」 （日本語訳添付） |
| 高 額 介 護 合 算 療 養 費 |
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| 【 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 】 | |
| （両面印刷） |
