＜KOSENマイスター（企業退職者・在職者）　登録書＞
受付NO：		受領日：平成　　　年　　　月　　　日
高専卒業生が高専の教育研究業務の補助・支援を行うための登録制度です。
ご協力をお待ちしています。
	


�@写　真　：　掲載可能な場合、別途写真をファイル形式（JPEG)でメール添付をお願いいたします。

�Aカナ氏名：
�Bローマ字：
	
�C氏　名　：		
�D生年月日	　　西暦　　　　　年　　　月　　　日生（満　　　歳）
�E連絡先	1.　自　宅　　２．その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　）
　ＴＥＬ：　　　　　−　　　　　　−　

　Ｅ−mail：　　　　
	
�F連絡先住所	　〒　　　　−

�G出身高専
�H卒業年度	
　西暦　　　　　　年　　　月　　日
	
�I保有資格	
　



1.経歴・経験（直近から２件ご記入願います）
　勤　務　　自年月〜至年月	勤務先名	かかわった技術課題や開発などご記入ください
(差し支えない範囲で結構です)
	西暦
　　  年 　月〜　　 　年　　月
	
	

	西暦
　　  年　 月〜　　 　年　　月
　　	
	

 
2.マイスターとして協力可能な分野
協力可能分野	具体的な協力可能内容(複数可)（機械加工技術、建築設計技術など具体的に記載してください）

1.土木・建築系　　： 　　
2.機械系　　　　　：　
3.情報・ＩＴ技術系：　
4.電気・通信系　　：　
5.生物・化学・農林水産系：　
6.経済・マーケティング・特許：
7.その他（　　　　　　　　　　　　）	


3.教えに行ける場所（登録を希望する高専等）
	



※学生に伝えたいことや、要望、ご意見、抱負などありましたら、自由にご記入ください。
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

今後とも何卒ご協力の程よろしくお願いいたします。